Diagnosi vs Relazione: avere "qualcosa" di fronte o "essere con qualcuno"?

Una collega psicologa che lavora al CSM mi cerca per parlarmi di un utente che vorrebbe affidarmi. Si tratta di un giovane diciannovenne, G., che la psicologa descrive come un caso di disturbo dell’identità sessuale. Ne parla in questi termini perché il giovane, dopo un primo colloquio con la collega, chiede di essere seguito da un uomo, adducendo motivazioni piuttosto vaghe. La psicologa aggiunge che G. ha pensieri confusi sull’oggetto della propria scelta sessuale e che si incista in fantasie deliranti a causa del consumo saltuario di sostanze psicoattive che le ha dichiarato.

Con il sottoscritto si fanno ipotesi sulla componente provocatoria con cui sta organizzando la domanda di consultazione, provocazione che la psicologa coglie emozionalmente (voler sedurre/spaventare con atteggiamenti “devianti”) ma di fronte alla quale sceglie la via della contro-provocazione rassicuratoria, dicendo a G. che anche lei ai tempi dell’adolescenza ha talvolta fumato hashish, con la conseguenza di innescare pensieri paranoici. Ironizza poi con me sul pericolo di “slatentizzare” le psicosi degli psicologi. Ci congediamo con l’ipotesi di non trattare come un dato di fatto questo presunto disturbo dell’identità sessuale (ipotesi poco esplicitata alla collega psicologa), stando piuttosto sul senso simbolico della connessione tra il qui ed ora (la proposta di rapporto di G.) ed il là ed allora (il racconto del problema).
Lavorerò con G. per 8 sedute, per poi concordarne, su richiesta dello stesso G., altre otto.
Non è la scelta dell’identità sessuale il problema del consultante. A G., come lui stesso dirà, piacciono le donne. E’ tuttavia funestato da pensieri ossessivi sull’omosessualità. G. li chiama brutti pensieri, inizialmente non riesce nemmeno a verbalizzarli. Pretende di esserne liberato. Ma questa pretesa passivizzante se stesso (c’è l’attesa medicalizzante di essere curati dal CSM), fa il paio con il contenuto di quelle fantasie ossessive: qualcuno che lo mette nel culo a qualcun altro.
Ma cos’è simbolicamente il “metterlo nel culo”, se non l’azione simmetrica di ingannare/lasciarsi ingannare; vittimizzarsi, essere in balia/violentare sadicamente? Quando recupera la dimensione simbolica, G. riesce ad associare. Sua madre è stata tradita dalla sua migliore amica, perché quest’ultima le ha rubato il marito, mettendosi con il padre di G.
Quando chiedo a G. se abbia mai parlato con i suoi della separazione, dei sui vissuti circa qualcosa che sentiva di aver subìto egli stesso, senza riempirlo di un senso, G. china la testa e piange in silenzio, come se fosse in una posizione masochistica. Quella fantasia disturbante, del resto, ha anche a che vedere con la simbolizzazione sadica del vendicarsi ritorsivamente del padre.

Musica e poesia

Nel 1994 avevo vent'anni. Ascoltavo rock, come oggi. E talvolta musica cantautorale di livello, purchè spruzzata di wave e velata da tinte fosche.
Era l'alba di un ventennio che al di là di ogni considerazione politica ha avviato, in Italia, un processo di decadenza culturale le cui conseguenze si faranno sentire ancora molto a lungo, negli anni a venire. Sto parlando del berlusconismo, evidentemente.
Curioso che un disco come l'eponimo dei La Crus esca proprio quell'anno zero, forse a rappresentare un ultimo rigurgito di qualità, ricercatezza, intelligenza prima della "memoria del futuro" di una desolazione che avrebbe investito anche molti fenomeni artistici nostrani.

La canzone che vi faccio ascoltare, tra l'altro, sembra l'odierno coro interiore di tante persone, al tempo che viviamo. Un crocevia che interseca aspetti depressivi con una realtà sociale e lavorativa alla deriva.

E dentro le pieghe del mondo c'è un uomo che va
con gli occhi, le gambe e le braccia che trascinano giù
e dietro la curva del cuore sogni tagliati in due
lo sguardo come un lampo che gira e ti chiede perchè

Ma che giorno è?
che rumore fa
un uomo come me?

E dove può andare se il buio lo spacca a metà?
e i nervi scoperti in un grido, no, non rispondono più
e in questo rumore quest'uomo è un soffio che se ne va
è un vento che abita dentro e ti chiede perchè

Ma che giorno è?
che rumore fa
uno come me?

Voglio andare via
via, lontano da qui

La donna senz'abito da sposa

Torna da me in consultazione privata, dopo più di un anno di interruzione, una donna di 39 anni che attualmente vive sola. Le modalità di simbolizzare il problema, allora come oggi, sono simili. Alessandra sente di non vivere una relazione d’amore stabile. In ogni rapporto in cui si prova, forse al di là di un ri-conoscimento dell’altro, lei tende invariabilmente a prefigurarsi un esito specifico: il matrimonio.

Proviene da una famiglia del sud Italia immersa in una cultura che fatica a dialogare con alcuni dei cambiamenti del nostro tempo. Tra rabbia ed invidia la nutrita parentela di cui tale famiglia si sente parte, reciproca controlli. In loco o a distanza. I legami di sangue persistono e si rafforzano quasi univocamente per restringere l’orizzonte del visibile sui paragoni: la figlia di tizio si è sposata, caia è sistemata da tempo, sempronia è bella blindata perché guadagna molto ed è prossima a qualche lieto evento definitivo e definitorio di una identità stabile, perenne…mortifera, verrebbe da dire.

In altri termini, per i genitori e la vastitudine moltipicatoria di parenti fantasmatici della mia cliente (cugine, zie, nonne, padri minaccianti e madri luttuose ossessionate dal bianco di un certo abito…), la donna s’ha dda sposà.

In effetti ogni volta che incontra qualcuno, sulla fronte di Alessandra sembra accendersi un’insegna luminosa ad intermittenza: c’è scritto sposami! Non è difficile immaginare che il qualcuno di turno, prima o poi, si defili a gambe levate. Così come viene da pensare che ad Alessandra non freghi nulla di sposarsi sul serio se passa da un uomo all’altro alla stregua di una modella alle prese con i tanti abiti di una sfilata.

La donna, sollecitata spesso a rifletterci, è sospesa tra l’assecondare ed il volgersi reattivamente a tali fantasie, configuranti qualcuno che decide per noi. Comodo, se questo ci esenta dal confrontarci sul senso di una scelta nostra.

Ri-apprendere dall’esperienza: una situazione clinica al CSM di Anzio

Il caso che presento riguarda una consulenza psicoterapeutica individuale al Centro di Salute Mentale di Anzio.

1. Il primo colloquio con Corrado

Incontro Corrado, per la prima volta, entro la cornice di un colloquio finalizzato alla somministrazione di un MMPI. Si tratta di un invio “interno” al Servizio. La psichiatra con cui l’uomo è in rapporto da circa un anno, mi chiede un ulteriore accertamento diagnostico, nell’ipotesi condivisa con lo stesso Corrado di certificarne l’inabilità al lavoro. La cartella clinica che consulto prima del colloquio fa riferimento ad una depressione maggiore e ad un disturbo paranoide della personalità.

Ci presentiamo e ci orientiamo su tempi e obiettivi del colloquio. La psichiatra gli ha detto di me, prospettandogli i motivi dell’incontro odierno.

Gli chiedo che idea si sia fatto di questa certificazione. A quali problemi pensa che possa rispondere, ad esempio.

Corrado, barba incolta, tuta da ginnastica, capelli arruffati e aria stropicciata di chi è passato da un letto al CSM senza soluzione di continuità (sono le 14.30), inizia a parlare.

Ha smesso di lavorare circa dieci anni fa, appena passati i quaranta (oggi ne ha 52). Faceva ed in passato ha sempre fatto il rappresentante di tessuti per tendaggi. Per conto di vari committenti-fornitori si recava presso esercizi che a loro volta vendevano al pubblico. Gradualmente, tra enormi difficoltà mi dice, era riuscito ad allacciare rapporti duraturi con alcuni clienti-negozianti. Ma è sempre vissuto in una condizione di semi-indigenza, isolato nella quotidianità e pervaso da un senso di crescente inutilità. Ha quindi stabilito un legame di dipendenza rispetto a quelle esigue relazioni di lavoro, comunque poco produttive sul piano di un ritorno economico.

Nel corso degli anni i problemi sono aumentati. Oggi, aggiunge, nessuno è più disposto ad acquistare tessuti pregiati. La crisi economica, nella sua esperienza, ha radici ben più lontane nel tempo. Ha quindi agìto un lungo addio, continuando a pagare le tasse pur avendo già smesso di lavorare da qualche anno, forse nell’intuizione che la perdita definitiva di quell’unico appiglio di realtà, seppur ormai dissimulato, lo avrebbe privato di un’identità, del sentirsi nella categoria o nella classe, per dirla alla Matte Blanco, degli adulti-lavoratori.

Si ritrova in quel che ipotizziamo, al che provo ad aprire sui nessi tra quell’interruzione (vecchia ormai di dieci anni) e l’immobilismo successivo. Nessun desiderio di ricominciare, di riorganizzarsi, di cambiare lavoro?

Fa resistenza su questo, tende a liquidare la questione, al che mi viene in mente di approfondire il rapporto tra l’importanza del suo lavoro in termini di sopravvivenza/sostentamento e la relativa commistione di piacevolezza/spiacevolezza che mi sembrava gli attribuisse.

Corrado torna a produrre parole, stavolta con una maggiore fluidità ed emozioni meno addomesticate. Fino a quel momento il suo eloquio mi arrivava come qualcosa di meccanico, lento e cantilenante, seppur stilisticamente colto e ricercato.

No, non gli è mai piaciuto fare quel lavoro. Un ambiente, a suo dire, traboccante di opportunisti e colleghi senza scrupoli, pronti a prevaricarti pur mostrandosi amici. Uno troppo buono come lui si è sempre sentito un pesce fuor d’acqua nei confronti di un contesto infestato da squali. Oggi la sua vita si trascina stancamente, non si sente più in grado di reggere l’impegno di un lavoro. La pensione sociale gli consentirebbe quantomeno di sopravvivere.

Nel disordine di un tempo ormai privo di stimoli si limita a subire un significativo sfasamento del ritmo circadiano. Mentre Corrado parla del suo confondere il giorno con la notte, dei lunghi monologhi interiori nel silenzio circostante della solitudine, mi vengono alla mente immagini, citazioni, aforismi che intrecciano simmetricamente il tempo, l’uomo ed il nulla, da Friedrich Nietzsche (Quando guardi a lungo nell’abisso anche l’abisso finisce per guardarti dentro) al Nosferatu cinematografico di Herzog [1].

La funzione psicologica nei Servizi di Salute Mentale: il gruppo come strumento di intervento

Il resoconto che pubblico può considerarsi una prima integrazione alle considerazioni più generali espresse in un post precedente, quello relativo al problema della cronicità e della cura della malattia mentale.
C'è spazio per la costruzione di una funzione psicologica nei Servizi di salute mentale? O la psicologia è destinata a rimanere ai margini della cultura psichiatrica dominante?
Dopo 35 anni di territorializzazione, a valle della chiusura dei manicomi (legge Basaglia), la questione rimane insoluta.
Ma forse qualcosa si può fare.
Ringrazio per la preziosa collaborazione la dott.ssa Chiara Panattoni.

Il gruppo come strumento volto ad esplorare la relazione tra gli utenti ed il Centro Diurno.

Resoconto di un progetto in corso al Dipartimento di Salute Mentale di Anzio

           

1. Premessa

Una delle psichiatre che lavorano al CSM di Anzio, agli inizi del mese di febbraio del corrente anno, contatta chi scrive questo resoconto, tirocinante presso il medesimo Servizio: vorrebbe parlarmi di una proposta di lavoro. Si tratterebbe di “fare un gruppo” con i pazienti del Centro Diurno (CD) dello stesso Dipartimento ASL Roma H.

La motivazione avanzata concerne un adempimento: viste le difficoltà nello stanziare in breve finanziamenti destinati alle cooperative sociali che si occupano delle attività con gli utenti del CD, il gruppo sarebbe un’alternativa utile a riempire il tempo. La psichiatra in questione, tra l’altro, sa della mia partecipazione al gruppo di psicoterapia del dott. S. Interpellati quest’ultimo ed il Responsabile del Dipartimento, per sondare il terreno circa un assenso (S., dirigente psicologo, è il tutor del mio tirocinio) che in seguito ottiene, mi chiede quindi di condurre questo gruppo nella sede del Centro Diurno.

Le faccio una contro-proposta: stilare un progetto ove costruire un setting gruppale non costituisca in sé un obiettivo, andando a sommarsi ad altri momenti “esperenziali”, per esempio; bensì funzioni da strumento per un intervento volto ad esplorare la relazione tra i pazienti ed il Centro Diurno, con l’obiettivo di comprendere come tale rapporto organizzi od ostacoli un ipotetico percorso evolutivo. In altri termini: è possibile una qualche forma di sviluppo per gli utenti del Centro Diurno, rinunciando, da parte degli operatori, alla strisciante fantasia di curare la malattia mentale?

In gruppo si istituirebbe un pensiero sulle emozioni che fondano le modalità relazionali di queste persone. Una funzione in controtendenza rispetto alle azioni consuete nella vita del Centro, per far emergere una domanda, per accompagnare un processo decisionale che connetta il cosa desiderare al come realizzarlo. Per fare delle ipotesi di uso degli apprendimenti nell’ambito della quotidianità “altra” dal Centro stesso (la famiglia, o il lavoro, o il desiderio di tradurre le esperienze del Centro in lavoro…). Ciò entro dei limiti, considerando le diversità e le risorse dei singoli.

Scrivo il progetto e lo consegno alla stessa psichiatra, al Responsabile, al tutor (che lo supervisiona); inoltre ad una infermiera del CD e ad una collega laureata in psicologia, tirocinante post-lauream, le quali mi chiedono di partecipare. Si fonda un interesse, si costruisce una committenza. Saranno prodotti resoconti a monitoraggio e verifica del lavoro svolto.

Il resoconto che segue concerne i primi incontri del gruppo del Centro Diurno, a frequenza settimanale.

2. Ipotesi sulla cultura locale dei partecipanti al gruppo del Centro Diurno

Inizio chiedendo ai partecipanti di presentarsi, associando ciò che viene alla mente rispetto al rapporto con il Centro Diurno (CD). Ad esempio: da quanto tempo lo si frequenta e che tipo di problemi si prospettano.

Si susseguono risposte di grande interesse, ove la propensione a parlare è direttamente proporzionale alla significatività di due variabili: le esperienze che alcune di queste persone hanno fatto in altri contesti gruppali e soprattutto il tempo, in certi casi ben oltre il lustro, che molti continuano a spendere nella relazione con il Centro.

Tra i più giovani, nell’evocare problemi, ricorre la parola “lavoro”, dimensione sospesa emozionalmente tra il lutto di una perdita ascritta alla propria malattia mentale ed il desiderio di tornare ad investire su rinnovabili capacità produttive. Ma al momento si tratta quasi di un fragile, etereo sussulto onirico se confrontato alla dura concretezza di una realtà esterna vissuta come escludente. E’ pur vero che al CD le attività prevalenti possono ascriversi all’area della formazione al lavoro, ma quanto tali proposte tengono in considerazione le domande, le differenze individuali, le competenze e le aspirazioni dei singoli?

Poco a quanto pare, perché seppur a volte interessanti tali proposte si organizzano su offerte standardizzate, che appiattiscono ognuno dei partecipanti su di una univoca, debole funzione discente. Ci si aspetta che tutti siano uguali e che si aderisca adempitivamente. Chi si rifiuta deve comunque pescare qualcosa di “convincente”, pena l’ulteriore esclusione ed il rimando all’ennesima categoria diagnostica a giustificazione dell’apatia.

Trasversalmente emerge la sensazione che gli utenti rimangano schiacciati dalla prevalenza di un continuo processo di infantilizzazione, laddove poi i prodotti dei lavori di artigianato, cucito, decoupage, restano confinati tra le mura del Centro o al limite esposti ad una fruizione ludica, senza una riflessione sulle ipotesi d’uso delle competenze apprese, spendibili altrove quali opportunità di sviluppare un mestiere e perché no, una professione.

E’ evidente che non tutti possono avere accesso a quelle risorse simboliche in grado di interfacciarsi con il tentativo di conferire cambiamenti concreti alla propria esistenza, di ricevere riscontri dalla realtà circostante, ma rimanendo nella logica che nullifica differenze si ingenera un circolo vizioso che mortificando tutte le risorse finisce per rendere un muro invalicabile qualunque ipotesi di vita lavorativa, potenzialmente configurabile al di là del CD.

Le emozioni che precedono la parola: una consulenza privata

La letteratura psicoanalitica, storicamente, poco si è soffermata sugli aspetti comunicativi non parlati, concernenti il rapporto tra cliente e professionista. A volte un odore, dei particolari nell'abbigliamento, la trascuratezza o l'appariscenza possono costituire tracce di lavoro che anticipano e al contempo intersecano le trame emozionali rintracciabili nella narrazione dei problemi del consultante.

Il resoconto che segue si propone di trattare la questione, sinteticamente e dentro un'esperienza di lavoro diretta.

Una paziente in consulenza da circa due mesi mi avverte telefonicamente, poche ore prima dell’appuntamento previsto, di non poter venire in seduta. E’ la seconda settimana consecutiva che disdice con la medesima modalità, seppur con giustificazioni diverse. Si scusa ripetutamente, aggiungendo che sente, tuttavia, di aver bisogno di venire. Vorrebbe una seduta fuori dagli accordi già presi, in un giorno diverso da quello abituale.

Le propongo invece il consueto appuntamento settimanale, presso il Poliambulatorio. Stesso giorno, stessa ora, rimandando la discussione al momento dell’incontro.

Mi resta nella mente la questione del bisogno, che leggo quale spinta ad una gratificazione non rimandabile, alla stregua di un impellente istinto nutritivo che cancella il riconoscimento di un contesto, di una relazione ove esista reciprocità.

Questa giovane donna, S., sembra oscillare lungo il continuum ai cui estremi si pongono appetizione consumatoria e sazietà autistica, come fosse un neonato il cui unico pensiero configuri l’assenza di una gratificazione, cercata ed agita tramite l’utilizzo di un oggetto-parziale-seno di cui non si avverte nemmeno il calore del contatto.

E’ venuta in consultazione perché questo assetto relazionale, reciprocato specularmente dall’attuale compagno “accudente”, sta fallendo. Lui le rimprovera i continui atteggiamenti capricciosi, le richieste di rassicurazione sulla scia di reiterate fantasie abbandoniche. In sintesi è stanco di esistere unicamente in funzione delle insicurezze di lei. Ma al contempo la incista in questa posizione ancillare, di dipendenza, non accettando, come la stessa S. del resto, di uscire definitivamente da tale dinamica relazionale. Si sono lasciati ma non riescono a lasciarsi, perché come uno dei due dichiara l’intenzione di chiudere l’altro riprende i contatti, con telefonate, sms, o presentandosi “a sorpresa” (come la richiesta della seduta “estemporanea”) presso il rispettivo luogo di lavoro.

La telefonata che ricevo diviene quindi, nell’ambito di un setting tenuto volutamente stabile, materiale clinico importante, un nesso transferale su cui lavoriamo ampiamente.

Ma ancor più a monte c’è un aspetto emozionale non parlato che S. agisce seduta dopo seduta, aspetto che ha fortemente a che vedere con il suo essere dentro ed al contempo essere fuori dai rapporti, come chi frettolosamente va a prendersi qualcosa da qualcuno, allo scopo di saziare i propri bisogni. La donna non toglie mai il giubbotto durante i colloqui, nemmeno quando nella stanza la temperatura si aggira sui 26 gradi centigradi, grazie al funzionale condizionatore. E’ come se S., con una parte di sé, fosse altrove anche quando mi siede di fronte, quasi entrasse in un negozio in chiusura per fare l’ultimo acquisto.

Non è la prima volta che ironizziamo sulla sua succinta corazza, ma è solo quando integriamo il dentro, noi entro il setting, ed il fuori, le sue relazioni esterne che S. inizia ad elaborare il senso simbolico dell’esserci e del non esserci, del predare il nutrimento emozionale per poi saziarsi, ripetendo un ciclo inesorabile di egocentrico infantilismo. Di lì una serie di costruzioni delineate assieme, per connettere sulla falsariga di quella lettura, altri eventi significativi della sua vita sociale, familiare e lavorativa.

Cronicità: etimo, storia e modello medico

Pubblico la prima parte di un articolo inerente il problema della "cronicità" all'interno dei Servizi di Salute Mentale.
Si tratta di una questione complessa, che prende forma attorno alla "pretesa" contestuale di guarire i pazienti affetti da gravi psicopatologie. Mi propongo di riflettere sulle alternative possibili di intervento psicologico con tale tipologia di pazienti, a partire da una ri-costruzione storica e clinica del concetto di cronicità.

Se si parla di cronicità fantasmaticamente sussiste l’attesa di un esito.

Nel mondo greco, ereditata dalle civiltà antiche, era predominante una concezione ciclica del tempo, probabilmente indotta dall’osservazione della regolarità dei moti degli astri o della ripetizione immutabile delle stagioni.
In effetti, quella ciclica è nell’antichità la più diffusa concezione della temporalità. Come le stagioni si susseguono e ritornano con ritmica cadenza, così le generazioni umane e le loro attività si succedono e ritornano con regolarità. È l’idea che troviamo già in Omero (VIII secolo a. C.): “Come quelle delle foglie sono le generazioni degli uomini; le foglie, alcune ne getta il vento a terra, altre la selva feconda le produce al ritorno della primavera; così le generazioni degli uomini: nasce una, l’altra dilegua” (Iliade VI, 146-149). Il divenire temporale viene raffigurato da una ruota: tutto a suo tempo ritorna, tutta la storia è un eterno ritorno. Tale concezione permette all’uomo arcaico di mitigare la propria impotenza innanzi all’irreversibilità del tempo, alla distruzione irreparabile delle cose, al perire definitivo dei viventi.
Chronos, nella cultura ellenica dell’epoca, è la parola che connota la dimensione temporale specifica di cui sopra, espressione di un tempo univoco e predeterminato, dove la ciclicità è la cornice entro cui ogni epoca sorge e svanisce. Nel ciclo, alla stregua dell’iconografia del serpente che si morde la coda, l’avvicendarsi delle ere non ha una finalità, ma semplicemente una continuità tra fine ed inizio, quale inesorabile ripetizione del già noto.
Sarà poi la cultura giudaico-cristiana ad orientare linearmente il tempo, rendendolo vettore su cui si posizionano eventi irripetibili (si pensi al lessema “cronologia”, ad esempio, o alla stessa collocazione degli accadimenti a partire dalla nascita di Cristo).